Abusividade da cláusula de carência em situação de emergência após 24 horas da contratação.

Não é incomum a negativa de cobertura por parte de operadoras de planos de saúde de procedimentos em caráter de urgência ou emergência com a justificativa de que apólice do consumidor se encontra no prazo de carência.

A cláusula de carência é prevista no contrato de plano privado de assistência à saúde e se trata de um período com prazo predeterminado durante o qual o consumidor paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.

Apesar da expressa previsão contratual, em situações de urgência ou emergência não há que se falar em cumprimento do prazo de carência.

O art. 35-C da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê expressamente a obrigatoriedade da cobertura em caso de emergência ou urgência.

Além disso, o art. 12, inciso V, da mesma lei fixa o prazo máximo de 24 horas de carência quando se tratar de caso de emergência ou urgência.

Embora a lei seja bem clara, na prática muitos consumidores têm seus pedidos de cobertura de tratamento negados pelos planos de saúde com a justificativa de que ainda não foi cumprido o prazo de carência.

Por conta disso, o consumidor se vê obrigado a recorrer à via judicial para obter uma decisão liminar para compelir o plano a autorizar a cobertura do tratamento.

Nesse contexto, o STJ entende ser abusiva a limitação de cobertura do plano de saúde no período de carência em caso de urgência ou emergência. (AgInt no REsp n. 1.953.846/SP; AgInt no AgInt no AREsp n. 1.925.187/PE; AgInt no REsp 1.815.543/RJ).

Em razão da relevância do tema, em 08/10/17 foi aprovada a Súmula 597 do STJ com a seguinte redação: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Além disso, a Corte entende que há configuração de danos morais indenizáveis para a hipótese de recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência.